Battezzate
da Klemperer (1942) come ,"malattie del collageno" ed oggi
riscritte come "connettiviti", quattro affezioni infiammatorie
del tessuto connettivo, patogenicamente riferibili ad alterata immunoregolazione
(artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia e polidermatomiosite)
tengono banco, per i loro riflessi di interesse plurispecialistico,
nella diagnostica clinica.
Satelliti o "varianti atipiche" (come le ebbe a definire Lucherini)
dell'artrite reumatoide (A.R.) sono alcune entità nosologiche
oggetto, per il loro polimorfismo clinico e meccanismo etiopatogenetico,
del nostro breve discorso.
SINDROME DI REITER
(S.R.): è costituita nella sua più classica espressione
clinica da mono-poliartrite, congiuntivite ed uretrite aspecifica.
Può assumere aspetti più limitati e circoscritti, per
mancanza di qualcuno degli elementi costituenti o più estesi,
per associazione od aggiunta di altre manifestazioni localistiche.
La sua eziologia viene attribuita ad un agente infettivo; nel contagio
venereo ad una Clamidia (nel passato ritenuta un grosso virus ed attualmente
classificata invece come un batterio, anche perché sensibile
agli antibiotici); in quello oro-fecale, conseguente ad una sintomatologia
dissenteriforme, alla Shigella Flexeneri.
Ma "nella patogenesi della sindrome di Reiter un ruolo cruciale
- scrive Tricarico - è svolto dall'interrelazione tra fattori
ambientali e fattori genetici; sebbene non esistano dati circa l'esistenza
di un preciso agente etiologico, è ormai stabilito che, alla
base della stessa, vi è il concorso di numerosi possibili agenti
esterni (infettivi ed ambientali) con un particolare background genetico"
(Reumatologia Oggi, n. 6, 1987).
Della triade sintomatologica la mono-poliatrite (che in alcuni casi
può essere assente) occupa il primo posto.
Le alterazioni isto-morfologiche articolari, che possono assumere
un decorso acuto, subacuto e cronico, ed interessare una o più
articolazioni (elettivamente quelle degli arti inferiori) possono
variare dalla flogosi della membrana sinoviale e dalla erosione della
cartilagine, alla osteolisi e alla neoformazione ossea periostale.
L'artropatia che interessa più i maschi adulti che le donne,
è solitamente asimmetrica, può accompagnarsi a talagie,
tenosinoviti, lombosciatalgie, ecc..
Prima, durante o dopo l'interessamento articolare fanno la loro comparsa
una "uretrite aspecifica", con secrezione opalescente e
delle lesioni oculari, che possono andare dalla semplice congiuntivite
alla uveite e alla cherato-congiuntivite.
Di contorno o ad integrazione del quadro clinico prospettato alterazioni
di altri organi possono associarsi, a carico del cuore e del neurasse
e dei tessuti cutaneo-mucosi (dermatiti, ulcerazioni orali, balanopostiti
ecc.). Gli aspetti radiografici delle articolazioni colpite simulano
quelli della "artrite psoriasica", senza costituire elemento
di discriminazione diagnostica.
Il laboratorio con l'incostante comportamento della Ves, con la presenza
di una anemia ipocromica, l'aumento della alfa2-globuline e l'eventuale
diminuzione del complemento nel liquido sinoviale, in assenza di un
movimento immunologico, non possono indurre ad interpretazioni diagnostiche
certe.
Alla diagnosi quindi devono guidare in via diretta la presenza della
triade sintomatologica, sia pure in diversa fase di comparizione,
la esclusione di altre affezioni agevolmente diagnosticabili, il criterio
"ex adiuvantibus" e, anzitutto, la conoscenza della malattia
di Reiter.
Il decorso e la prognosi sono da rapportarsi all'entità ed
estensione delle flogosi articolari ed extrarticolari, delle complicanze,
delle fasi di remissione, degli effetti invalidanti e della maggiore
o minore efficacia medicamentosa. E la terapia meglio corrispondente
alla presunta etiopatogenesi della malattia consiste nell'effettuare
cicli di trattamento con tetraciclina e allo spegnimento delle flogosi
con composti antinfiammatori non steroidei (FANS), limitando l'impiego
dei cortisonici nei casi di uveite.
SINDROME DI BEHÇET
(S.B.): così denominata dal nome del dermatologo turco, della
Università di Instanbul, che nel 1937 riconobbe la entità
e la autonomia clinica, è costituita da stomatite aftosa, ulcerazioni
genitali e lesioni oculari (elettivamente irite recidivante).
Ma "con il progredire delle conoscenze tuttavia si èpotuto
riconoscere una molteplicità di varianti del classico quadro
clinico - come scrivono Lovisetto e coll. - tanto che oggi la malattia
di Behçet viene ad interessare non soltanto la dermatologia
e la oftalmologia, ma pure capitoli diversi della patologia che vanno
dalla reumatologia alla immunologia, alla angiologia, alla neurologia"
(Lovisetto P. e coll., n. 38 e 39 di Minerva Medica, 1984).
E' quindi, come vedremo, una affezione di interesse interdisciplinare,
sfuggente all'esatto inquadramento nosologico se non si conoscono
i diversi possibili aspetti clinici. Ha un decorso cronicizzante ed
è di oscura etiopatogenesi, anche se più fattori genetici
eredo-familiari, immunologici e/o la convergenza di entrambi vengono
evocati, ma sul cui terreno di base verrebbero ad agire antigeni di
varia natura (infettivi, farmacologici, ecc.).
E' più frequente nell'uomo tra i 20 ed i 40 anni e, geograficamente,
nel bacino del Mediterraneo orientale, in Giappone ed anche in Italia,
dove si pensa che il rapporto sia di 1,5 su 100.000 abitanti. Ma molti
casi non vengono diagnosticati o perché la S.B. confusa, per
il suo polimorfismo clinico, con altre sindromi morbose o perché
essa non è molto nota al pubblico medico.
Se la sintomatologia, completa ma anche incompleta, costituisce la
base di esordio della malattia, nel suo decorso cronicizzante altre
e diverse manifestazioni possono presentarsi, difficoltandone l'inquadramento
nosologico ed il problema terapeutico, con ovvie implicazioni prognostiche.
Il processo infiammatorio può infatti coinvolgere l'apparato
locomotore, simulando una artrite reumatoide a carattere monopolidistrettuale
ed episodico, con preminente interessamento dei ginocchi e delle caviglie;
il sistema vascolare venoso con relativa frequenza di flebotrombosi
e tromboflebiti, altamente febbrili; l'apparato digerente con turbe
dispeptico-dolorose e diarrea; il sistema nervoso (meningo-encefaliti,
paresi e/o paralisi dei nervi cranici, coinvolgimento del cervelletto
e del midollo spinale); interessamento cutaneo (papule, pustole, piodermiti,
follicoliti ecc.).
Agli effetti diagnostici poco soccorrono l'aumento della Ves, delle
IgM e la negatività dei test sieroimmunologici positivi nell'artrite
reumatoide. Un apporto reale viene invece fornito dalla presenza di
immunocomplessi circolanti e, soprattutto, dalla presenza nei linfociti
ematici dell'antigene di istocompatibilità HLA-B5. L'esame
istologico sul materiale biopsiato documenta una infiltrazione di
cellule mononucleate intorno a piccoli vasi.
E' forse intuibile ed in parte giustificabile come, a fronte di una
sindrome estremamente polimorfa e di oscura etiopatogenesi, la terapia
abbia subito tentativi varii.
Dai farmaci antinfiammatori (FANS) ai cortisonici; dalla colchicina
alla talidomide; dall'Acyclovir alla ciclofosfamide; dalla azatioprina
alla plasmaferesi, una somma di presidii curativi, implicitamente
denuncianti la loro rispettiva scarsa efficacia.
Di recente, e con risultati che sembrerebbero incoraggianti, sono
stati impiegati gli Interferoni; da Tata e coll. il beta-interferone
e da Tsambaos l'alfa-interferone (Tata e coll., in Recenti Progressi
in Medicina, n. 3, 1988).
La prognosi è subordinata alla presenza di manifestazioni collaterali
e/o di eventi complicativi; molto severa è nei casi con coinvolgimento
neurologico.
SINDROME DI SJOGREN
(S.S.): è caratterizzata di solito dall'associazione dell'artrite
reumatoide con una cheratocongiuntivite secca e xerostomia; se assente
la prima, la malattia prende il nome di "sicca syndrome".
La sintomatologia articolare, soggettiva ed obiettivo-radiologica,
è paradigmatica di quella, dell'artrite reumatoide classica.
Eccezionale è l'associazione della S.S. con altre connettiviti.
Mentre la xeroftalmia è secondaria all'atrofia delle ghiandole
lacrimali (molto fastidiosa per il bruciore ed il prurito che provoca),
la xerostomia è conseguente alla atrofia delle ghiandole salivari,
delle parotidi elettivamente.
L'accertamento diagnostico si avvale della stimolazione della secrezione
parotidea con succo di limone, dalla scintigrafia con tecnezio radioattivo
e dalla indagine biopticoistologica, che rivela una infiltrazione
di linfociti e di cellule mio-epiteliali dei dotti e degli acini ghiandolari.
Come per la S.R. anche nella S.S. altre manifestazioni poliorganicistiche
possono coesistere, a partire dall'interessamento dell'orofaringe
e delle alte vie respiratorie, alla sindrome di Raynaud, alla porpora
piastrinopenica, alla splenoepatomegalia, all'interessamento pancreatico
e renale.
Il laboratorio può apportare un decisivo contributo alla diagnosi:
la iper-globulinemia con incremento delle IgA, la positività
del Ra-test e della Waaler-Rose, la presenza di anticorpi antinucleo
e di cellule L.E. sono indici di conferma della malattia.
La terapia delle manifestazioni extra-articolari interessa i rispettivi
specialisti. Per quanto concerne invece il trattamento generale può
farsi oculato uso di cortisonici.
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICA
(S.A. -F) 0 ANTICARDIOLIPINICA (ACA): oltre alle precedenti entità
nosologiche ritenute varianti dell'artrite reumatoide, una nuova sindrome
probabilmente in correlazione con le "connettiviti", si
va delineando. Anche se scarse ed incerte le attuali conoscenze, vogliamo
ugualmente accennarvi perché i giovani colleghi ne abbiano
cognizione e ne seguano gli sviluppi. Il suo determinismo sarebbe
dovuto alla presenza nel sangue dei pazienti di un anticorpo antifosfolipidico,
il Lupus Anticoagulant (LA), responsabile di una sindrome clinica
inducente trombosi artero-venose, aborti ripetuti e trombocitopenia.
Riscontrata la sua presenza in malati di LES (1952), Conley ed Hartman
ritennero il LA responsabile della mancata conversione in trombina
della protrombina. Successivamente venne prospettata la ipotesi che
le false positività nelle connettiviti delle V.D.R.L. (Venereal
Disease Reference Laboratory) fossero riferibili alla sua presenza,
essendo l'antigene cardiolipinico (nella reazione per la lues impiegato)
costituito da una base fosfolipidica. Da ciò derivò
la seconda denominazione di Sindrome da anticorpi cardiolinici (ACA).
Ci viene l'obbligo di ricordare che allo studio della S.A.-F hanno
validamente e molto contribuito le Scuole di Reumatologia e di Patologia
Medica dell'Università di Bari (Recenti Progressi in Medicina,
n. 5, 1987 e Minerva Medica, n. 10, 1989).
E con le considerazioni e valutazioni, derivanti anche da ricerche
sperimentali, di Scigliusi e coll. (ibidem), chiudiamo questa sintesi:
"E' da rilevare dunque, in prima analisi, la notevole aspecificità
dei risultati positivi ottenuti: sia la positività a basso
titolo sia quella a titolo elevato erano appannaggio - essi scrivono
- di quasi tutte le categorie di pazienti esaminate, compresi i soggetti
sani di controllo. Inoltre passando a considerare le correlazioni
esistenti tra la presenza di ACA e le manifestazioni cliniche ritenute
tipiche della cosiddetta "Sindrome Anticardiolipinica" si
osserva che, sia nei casi ACA-positivi a basso titolo sia in quelli
ACA-positivi a titolo elevato, la presenza di vari elementi della
'Sindrome' in studio aveva decisamente carattere sparso' e non significativo.
Come controprova, infine, esaminando i casi ACA-negativi, abbiamo
notato che la maggior parte di essi presentava uno o più elementi
della "Sindrome", spesso in associazione, fino a configurarne
il quadro quasi completo".
In altri termini, secondo Scigliusi e coll., il problema della etiopatogenesi
ed autonomia clinica della S.A-F, per la non univocità dei
controlli clinico-sperimentali, resta aperto ad ulteriori contributi
e conferme cliniche.